Antimicrobial prescription in the Intensive Care Unit: analysis of the mode and effect of failure
Palavras-chave:
Healthcare Failure Mode and Effect Analysis; Anti-Infective Agents; Medication Errors; Intensive Care Units; Patient Safety.Resumo
Objective: To analyse the mode and effect of failures int the antimicrobial prescription process for patients in critical care in the Intensive Care Unit. Method: Qualitative study, in action research, with participant observation and focus group. In the first phase, the antimicrobial prescription process was mapped, risks were identified and improvement actions were planned. Results: Prescriptions were made in na electronic system and were made in na electronic form. The process had 20 activities ando ne subprocess. Thress main failure modes were identified and their causes were idenfied. Actions to reduce risks were planned. Experts redesigned the process resulting in changes to the way four activities were carried out, improvements to the system and inclusion of a new system. Final Considerations: The proactive analysis of the mode and effects of failures in the process of prescribing antimicrobials to Intensive Care patients proved to be practical and useful, enabling the definition of new planned actions to mitigate or control identified risks, resulting in a more efficient process, safer and best quality.
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Referências
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. ABNT NBR ISO 31000: Gestão de Riscos – Diretrizes. Rio de Janeiro: ABNT, 2018. 17 p. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4656830/mod_resource/content/1/ISO31000.pdf. Acesso em: 06 nov. 2019.
AHMED, S. A. et al. Effectiveness of education and antibiotic control programme at All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Natl Med J Índia, Índia, v. 31, n. 5, p. 261-267, Sept./Oct. 2018. DOI 10.4103/0970-258X.261176. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31267989/. Acesso em 29 jan. 2022.
ANJALEE, J. A. L.; RUTTER, V.; SAMARANAYAKE, N. R. Application of failure mode and effect analysis (FMEA) to improve medication safety: a systematic review. Postgrad Med J. London, v. 97, n. 1145, p. 168-174, Mar. 2021. DOI 10.1136/postgradmedj-2019-137484. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32843483/. Acesso em: 29 jan. 2022.
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Programa nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (PNPCIRAS) 2021 a 2025. Brasília: Anvisa, 2021a. 61 p. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/pnpciras_2021_2025.pdf. Acesso em: 30 jul. 2021.
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Plano de Contingência Nacional para Infecções causadas por Microrganismos Multirresistentes em Serviços de Saúde PLACON – RM. Brasília: Anvisa, 2021b. 50 p. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/placon-nacional-mr-09-11-2021.pdf. Acesso em: 29 jan. 2022.
ATIENZA-MARTÍN, F. et al. El método AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos) aplicado a la anticoagulación de pacientes con fibrilación auricular no valvular. Medicina de Familia. Semergen [S. l.], v. 45, n. 3, p. 169-179, abr. 2019. DOI 10.1016/j.semerg.2018.04.011. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-192740. Acesso em: 29 jan. 2022.
CARNEIRO, R. R.; BOUÇÃO, D. M. N.; RODRIGUES, M. C. S. Panorama da literatura científica brasileira sobre Procedimentos Operacionais Padrão na Assistência de Enfermagem. Peer Review, [S. l.], v. 6, n. 11, p. 121–137, 2024. DOI 10.53660/PRW-2232-4121. Disponível em: https://peerw.org/index.php/journals/article/view/2232. Acesso em: 18 jul. 2024.
DeROSIER J. et al. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System. Jt Comm J Qual Improv, United States of America, v. 28, n. 5, p. 248-267, May 2002. DOI 10.1016/s1070-3241(02)28025-6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12053459/. Acesso em: 29 jul. 2022.
DONIZETE, A. L. et al. Importância do uso racional de medicamentos na administração de antibioticoterapia injetável. Cuid Enferm, [S. l.], v. 14, n. 2, p. 226-232, jul./dez. 2020. Disponível em: http://www.webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2020v2/p.226-232.pdf. Acesso em: 29 jan. 2022.
FREITAS, W. R. S.; JABBOUR, C. J. C. Utilizando estudo de caso(s) como estratégia de pesquisa qualitativa: boas práticas e sugestões. Revista Estudo & Debate, [S. l.], v. 18, n. 2, 2011. Disponível em: https://www.univates.br/revistas/index.php/estudoedebate/article/view/560 . Acesso em: 14 jul. 2023.
GUALBERTO, R. F. M. et. al. Erros em prescrições de antimicrobianos em estabelecimentos de saúde: uma revisão sistemática. Braz. J. of Develop, Curitiba, v. 7, n. 12, p. 114955-114970, dez. 2021. DOI 10.34117/bjdv7n12-319. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/41018/pdf. Acesso em: 29 jan. 2022.
ISMP - Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Prevenção de erros relacionados às interrupções dos profissionais durante o processo de medicação. Belo Horizonte: ISMP Brasil, 2019. 8 p. Disponível: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2019/06/BOLETIM-ISMP-BRASIL-INTERRUPCOES-JUN-19.pdf. Acesso em: 30 out. 2020.
McDONAGH, M. S. et al. Interventions to reduce inappropriate prescribing of antibiotics for acute respiratory tract infections: summary and update of a systematic review. J Int Med Res, England, v. 46, n. 8, p. 3337-33357, July 2018. DOI 10.1177/0300060518782519. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29962311/. Acesso em: 29 jan. 2022.
PALLARÉS, M. V. D. et al. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to reduce medication errors in the process of drug prescription, validation and dispensing in hospitalised patients. BMJ Qual Saf, London, v. 22, n. 1, p. 42-52. DOI 10.1136/bmjqs-2012-000983. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22976504/. Acesso em: 29 jan. 2022.
PEREIRA, L. R. et al. Avaliação de procedimentos operacionais padrão implantados em um serviço de saúde. Arq. Ciênc. Saúde, [S. L], v. 24, n. 4, p. 47-51, out./dez. 2017. DOI 10.17696/2318-3691.24.4.2017.840. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046771/a9.pdf. Acesso em: 29 jan. 2022.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, London, v. 320, n. 7237, p. 768-770, Mar. 2000. DOI 10.1136/bmj.320.7237.768. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117770/. Acesso em: 29 jan. 2022.
SENA, R. R. et al. Permanent education in healthcare services: educational activites developed in the state of Minas Gerais, Brazil. Rev Gaúcha Enferm. (Online), Porto Alegre, v. 38, n. 2, p. e64031, 2017. DOI 10.1590/1983-1447.2017.02.64031. Disponível em: scielo.br/j/rgenf/a/DFQV5Tz9CsFXnknvXrm4hwN/?format=pdf&lang=en. Acesso em: 29 jan. 2022.
SILVA, J.C. et al. Pesquisa-ação: concepções e aplicabilidade nos estudos em enfermagem. Rev Bras Enferm, Brasília, v. 64, n. 3, p. 592-595, jun. 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/jK8xLdsc9nNv4MBXGYntV3h/. Acesso em: 29 jan.
TEERAWATTANAPONG, N. et al. Prevention and control of multidrug-resistant gram-negative bacteria in adult intensive care units: a systematic review and network meta-analysis. Clin Infect Dis, United States, v. 64, p. S51-60, 2017. Suppl. 2. DOI 10.1093/cid/cix112. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28475791/. Acesso em: 29 jan. 2022.
VECINA, T. S. et al. Diseño y validación de un mapa de riesgos para la mejora de la seguridad del paciente en los servicios de urgencias hospitalarios. Trauma (Majadahonda), [S. L], v. 25, n. 1, p. 46-53, enero/marzo 2014. Disponível em: https://documentacion.fundacionmapfre.org/documentacion/publico/pt/media/group/1112180.do. Acesso em: 29 jan. 2022.
WHO - World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. Genebra: WHO, 2015. 28 p. Disponível em: http://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en/. Acesso em: 30 out. 2020.
WHO - World Health Organization. Global antimicrobial resistance and use surveillance system (GLASS) report 2021. Genebra: WHO, 2021. 180 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240027336. Acesso em: 30 out. 2020.
WHO - World Health Organization. Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge. Genebra: WHO, 2017. 16 p. Disponível em: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?sequence=1. Acesso em: 26 out. 2019.
